| Vous |
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Sexe |
Homme
Femme |
Date de naissance |
J
M
A |
Poids |
kg |
| Taille |
cm |
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| Tension artérielle |
en mmHg |
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Souffrez-vous d'une ou de plusieurs pathologies chroniques ? |
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oui
non |
Si oui, quelle(s) est(sont) elle(s) ?
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Votre profession |
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Nombre de personnes (y compris vous-même) constituant le ménage (personnes habitant sous le même toit) |
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personnes |
Dont nombre de personnes fumeuses |
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personnes |
Au travail, êtes-vous exposé à la fumée de vos collègues |
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oui
non |
Pratiquez-vous une activité sportive régulière ? |
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oui
non |
| Combien de tasses de café consommez-vous par jour ? |
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tasse(s) |
| Combien de verres d'alcool consommez-vous par jour ? |
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verre(s) |
| Avez-vous déjà souffert de troubles dépressifs ? |
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oui
non |
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Pour chacune de ces questions cochez la réponse
qui vous semble la plus juste |
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| En France, quel pourcentage de la population fume régulièrement ? |
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environ un tiers |
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environ la moitié |
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environ deux tiers |
| Combien de morts prématurées le tabac provoque-t-il chaque année en France? |
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5 000 |
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60 000 |
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200 000 |
| A quel âge situez-vous l'entrée dans le tabagisme ? |
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13-14 ans |
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18-20 ans |
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35-40 ans |
| Chez les 18-24 ans, combien il y a-t-il de fumeurs réguliers? |
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35% |
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55% |
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75% |
| A combien évaluez-vous le coût du tabagisme pour la Sécurité Sociale? |
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15 milliards d'euros |
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150 milliards d'euros |
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550 milliards d'euros |
| En France, chez les 15-19 ans : quelle est la consommation moyenne de cigarettes/jour ? |
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3,8 |
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6,8 |
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9,8 |
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| Votre rapport avec le tabac |
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| A quel âge avez-vous commencé à fumer ? |
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ans |
| Fumez le plus souvent : |
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des cigarettes fortes |
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des cigarettes légères |
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des cigares |
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la pipe |
| Combien fumez-vous, en moyenne, de cigarettes par jour ? |
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cigarette(s) |
| Actuellement, combien fumez-vous, en moyenne, de cigarettes, cigares ou pipes par jour ? |
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| Voulez-vous arrêter de fumer ? |
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oui |
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non |
| Êtes-vous actuellement en cours de sevrage tabagique ? |
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oui |
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non |
| Si vous n'êtes pas en cours de sevrage tabagique mais que vous voulez arrêter de fumer, qu'est-ce qui actuellement vous empêche d'arrêter de fumer ? (Cochez les 2 raisons principales) |
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manque de motivation |
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période non propice |
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habitude acquise |
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besoin absolu |
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stimulation procurée |
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plaisir du geste |
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sensation d'apaisement induite par la cigarette |
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| Etes-vous déjà allé spontanément consulter un médecin pour vous arrêter de fumer ? |
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oui |
| |
non |
| Un médecin vous a-t-il déjà spontanément demandé si vous souhaitiez arrêter de fumer ? |
| |
oui |
| |
non |
| Avez-vous déjà tenté d'arrêter de fumer (au cours des 12 derniers mois) ? |
| |
oui |
| |
non |
| Si oui, combien de temps êtes-vous resté sans fumer ? |
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Jours
Semaines
Mois |
| Lorsque vous aviez tenté d'arrêter de fumer, aviez-vous été conseillé par un médecin ? |
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oui |
| |
non |
| Votre consommation de tabac actuelle est-elle ? |
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| Pourquoi selon vous votre ou vos tentative(s) pour arrêter de fumer ont jusqu'à présent été des échecs ? |
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perte de motivation |
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manque de conseils médicaux |
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manque de suivi médical |
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persistance de la dépendance physique |
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crainte de la prise de poids |
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tentation de l'environnement |
| Combien dépensez-vous par jour pour votre consommation de tabac ? |
| |
euros |
| Combien seriez-vous prêt à payer pour arrêter définitivement de fumer ? |
| |
euros |
| Après un jour entier passé sans fumer, combien seriez-vous prêt à payer pour UNE cigarette ? |
| |
euros |
| Le matin, combien de temps après être réveillé fumez-vous votre première cigarette ? |
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dans les 5 minutes |
| |
de 6 à 30 minutes |
| |
de 31 à 60 minutes |
| |
plus de 60 minutes |
| Trouvez-vous qu'il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit (cinémas, bibliothèque...) ? |
| |
oui |
| |
non |
| A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ? |
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la première de la journée |
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une autre |
| Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ? |
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10 ou moins |
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11 à 20 |
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21 à 30 |
| |
31 ou plus |
| Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée ? |
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oui |
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non |
| Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la journée ? |
| |
oui |
| |
non |
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| Pour chacune de ces 12 propositions, merci de répondre de la façon la plus spontanée possible : |
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| Je viens à la consultation spontanément, par décision personnelle |
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oui |
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non |
| Je viens à la consultation sur avis médical |
| |
oui |
| |
non |
| Je viens à la consultation sur avis de ma famille |
| |
oui |
| |
non |
| J'ai déjà arrêté de fumer pendant plus d'une semaine |
| |
oui |
| |
non |
| Actuellement, je n'ai pas de problèmes professionnels |
| |
oui |
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non |
| Actuellement, je n'ai pas de problèmes familiaux |
| |
oui |
| |
non |
| Je veux me libérer de cet esclavage |
| |
oui |
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non |
| Je fais du sport ou j'ai l'intention d'en faire |
| |
oui |
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non |
| Je veux être en meilleure forme physique |
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oui |
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non |
| Je veux préserver mon aspect physique |
| |
oui |
| |
non |
| Je suis enceinte ou ma femme attend un enfant |
| |
oui |
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non |
| J'ai des enfants en bas âge |
| |
oui |
| |
non |
| J'ai bon moral actuellement |
| |
oui |
| |
non |
| J'ai l'habitude de réussir ce que j'entreprends |
| |
oui |
| |
non |
| |
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