| Vous |
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Sexe |
Homme
Femme |
Date de naissance |
J
M
A |
Poids |
kg |
| Taille |
cm |
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| Tension artérielle |
en mmHg |
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Souffrez-vous d'une ou de plusieurs pathologies chroniques ? |
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oui
non |
Si oui, quelle(s) est(sont) elle(s) ?
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Votre profession |
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Nombre de personnes (y compris vous-même) constituant le ménage (personnes habitant sous le même toit) |
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personnes |
Dont nombre de personnes fumeuses |
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personnes |
Au travail, êtes-vous exposé à la fumée de vos collègues ? |
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oui
non |
Pratiquez-vous une activité sportive régulière ? |
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oui
non |
| Combien de tasses de café consommez-vous par jour ? |
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tasse(s) |
| Combien de verres d'alcool consommez-vous par jour ? |
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verre(s) |
| Avez-vous déjà souffert de troubles dépressifs ? |
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oui
non |
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Pour chacune de ces questions cochez la réponse
qui vous semble la plus juste. |
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| En France, quel pourcentage de la population fume régulièrement ? |
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environ un tiers |
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environ la moitié |
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environ deux tiers |
| Combien de morts prématurées le tabac provoque-t-il chaque année en France ? |
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5 000 |
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60 000 |
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200 000 |
| A quel âge situez-vous l'entrée dans le tabagisme ? |
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13-14 ans |
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18-20 ans |
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35-40 ans |
| Chez les 18-24 ans, combien il y a-t-il de fumeurs réguliers ? |
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35% |
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55% |
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75% |
| A combien évaluez-vous le coût du tabagisme pour la Sécurité Sociale ? |
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15 milliards d'euros |
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150 milliards d'euros |
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550 milliards d'euros |
| En France, chez les 15-19 ans : quelle est la consommation moyenne de cigarettes/jour ? |
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3,8 |
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6,8 |
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9,8 |
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| Votre rapport avec le tabac |
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| A quel âge avez-vous commencé à fumer ? |
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ans |
| Depuis quand avez-vous arrêté de fumer ? |
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mois
ans |
| Vous fumiez habituellement : |
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des cigarettes fortes |
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des cigarettes légères |
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des cigares |
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la pipe |
| Combien de fois, avant de parvenir à vous arrêter de fumer, aviez-vous fait de tentatives d'arrêt ? |
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fois |
| Pourquoi avez-vous décidé d'arrêter de fumer ? |
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par choix |
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par contrainte |
| Cochez 2 raisons qui vous ont décidé à arrêter de fumer ? |
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pour vous libérer d'une dépendance |
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par nécessité par rapport à votre état de santé |
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pour votre entourage |
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pour des motifs financiers |
| Parmi les personnes suivantes, cochez celle qui vous a le plus aidé dans votre incitation à arrêter de fumer. |
| Personne vous ayant fait mûrir le désir de vous arrêter de fumer : |
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médecin généraliste |
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dentiste |
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gynécologue |
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pneumologue |
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cardiologue |
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médecin du travail |
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pharmacien |
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membre de votre famille |
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un ami |
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personne en cours de sevrage |
| Personne ayant été à l'origine du démarrage de votre sevrage : |
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médecin généraliste |
| |
dentiste |
| |
gynécologue |
| |
pneumologue |
| |
cardiologue |
| |
médecin du travail |
| |
pharmacien |
| |
membre de votre famille |
| |
un ami |
| |
personne en cours de sevrage |
| Personne vous ayant encouragé et conduit au succès de votre sevrage : |
| |
médecin généraliste |
| |
dentiste |
| |
gynécologue |
| |
pneumologue |
| |
cardiologue |
| |
médecin du travail |
| |
pharmacien |
| |
membre de votre famille |
| |
un ami |
| |
personne en cours de sevrage |
| Combien de fois avez-vous consulté votre médecin dans le cadre de votre sevrage tabagique ? |
| |
fois |
| Quelle(s) méthode(s) avez-vous suivi pour parvenir à cesser de fumer ? |
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patch |
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gommes à mâcher |
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sprays |
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homéopathie |
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hypnose |
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acupuncture |
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autre
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